Muster – Antrag auf Auskunft gemäß Art. 15 DSGVO
(Absender)___________________ Datum:___________________
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Sehr geehrte Damen und Herren,
ich bitte Sie, mir
___________________________(Name)
___________________________(Straße)
___________________________(PLZ und Ort)
darüber Auskunft zu erteilen, ob Sie personenbezogene Daten von mir verarbeiten; insbesondere gespeichert haben.
[ ] Dabei interessieren mich insbesondere die Daten, welche Sie im Zusammenhang mit _____________________________ ___________________________________________verarbeiten, d.h. insbesondere gespeichert haben.
[ ] Ich weise darauf hin, dass ich Auskunft über alle bei Ihnen verarbeiteten, d.h. insbesondere gespeicherten Daten erhalten möchte. (Zutreffendes ankreuzen)
Bitte denken Sie daran, mir – wozu Sie gemäß Art. 15 Abs. 1 DSGVO verpflichtet sind – auf jeden Fall mitzuteilen,
• welche personenbezogenen Daten Sie von mir haben,
• zu welchen Zwecken verarbeiten Sie diese Daten,
• Empfänger oder Kategorien von Empfängern, denen gegenüber Sie meine personenbezogenen Daten offengelegt haben,
• die geplante Dauer der Speicherung meiner Daten,
• sofern Sie die personenbezogenen Daten nicht bei mir erhoben haben, alle verfügbaren Informationen über deren Herkunft.
• ob Sie diese Daten im Sinne eines Profilings für eine automatisierte Entscheidungsfindung nutzen und wenn ja, aussagekräftige Informationen über die involvierte Logik sowie die Tragweite und die angestrebte Auswirkung einer derartigen Verarbeitung auf meine Person.
Zur Bestätigung der Identität meiner Person und zur Bestätigung der richtigen Adressierung, teile ich Ihnen ergänzend folgende Informationen mit:
• ___________________________(Geburtsdatum)
• ___________________________(Kunden-/Vertragsnummer)
• ___________________________(etc.)
Folgende Unterlagen sind beigefügt:
• ___________________________(z.B. Kopie des Personalausweises)
• ___________________________(etc.)
Bitte erteilen Sie mir Auskunft über folgende Kontaktwege:
[ ] elektronisch, per E-Mail an: _________________________
[ ] per Post an die oben genannte Adresse
Zusätzlich weise ich Sie darauf hin, dass Sie gesetzlich dazu verpflichtet sind, mir die Auskunft gemäß Art. 12 Abs. 3 DSGVO kostenfrei innerhalb eines Monats zu erteilen.
Mit freundlichen Grüßen,
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